Prof. Univ. Dr. Alexandru Rafila, preşedintele Comisiei pentru sănătate şi familie din Camera Deputaţilor şi fost ministru al Sănătăţii în perioada 2021-2024, a prezentat, într-un interviu acordat revistei 360medical.ro, o radiografie a sistemului sanitar din România şi a propus mai multe schimbări care ar îmbunătăţi situaţia în sectorul de sănătate. Astfel, Prof. Univ. Dr. Alexandru Rafila consideră că este nevoie de atragerea de noi surse de finanţare în sistemul public de sănătate, mai ales în condiţiile investiţiilor mari realizate în prezent, care cresc costurile de întreţinere ale spitalelor. Astfel, preşedintele Comisiei pentru sănătate şi familie propune dezvoltarea sistemului de asigurări private de sănătate, oferirea de servicii private în spitalele publice – după terminarea programului de lucru al medicilor în spitalele de stat – şi crearea un sistem de deductibilităţi care să stimuleze orice persoană să-şi facă şi o asigurare privată de sănătate. De asemenea, fostul ministru al Sănătăţii consideră că sunt necesare soluţii pentru salarizarea diferenţiată în sistemul public de sănătate, “pentru că unii fac performanţă, iar alţii se odihnesc mai mult“.
Vă prezentăm integral interviul oferit de Prof. Univ. Dr. Alexandru Rafila în exclusivitate pentru revista 360medical.ro.
Se discută de mult timp de rebalansarea piramidei serviciilor de sănătate, transferul de la serviciile specialiceşti către cele de prevenţie, către medicii de familie, ambulatoriu. Cu toate acestea, vedem că este destul de dificil în practică să se realizeze acest transfer. Cum credeţi că s-ar putea face acest lucru şi în ce perioadă, pentru ca serviciile de sănătate care sunt acordate în România să nu fie afectate?
Rebalansarea piramidei, schimbarea modului de oferire a serviciilor de sănătate în România de la serviciile spitaliceşti către cele ambulatorii, fie că discutăm de medicină de familie, fie că discutăm de serviciile de specialitate, este un proces care este firesc din punct de vedere conceptual, pentru că, în mod evident, accesul la servicii ambulatorii este mai facil decât cel la asistenţă medicală spitalicească. În principiu, ambulatoriile, medicul de familie, sunt mai aproape de domiciliul pacientului, iar dezvoltarea tehnologică din ultimele decenii permite, în momentul de faţă, investigarea complexă în sistemul ambulatoriu al pacientului, acordarea unui diagnostic precis şi, bineînţeles, şi a unui tratament.
Aceste servicii ambulatorii pot fi cuplate cu ceea ce numim spitalizare de zi, care nu trebuie neapărat să aibă loc în spital, poate să aibă loc şi într-un ambulatoriu de specialitate.
Presiunea mare va fi, însă, cea economică, pentru că serviciile medicale spitaliceşti sunt foarte scumpe şi, după cum se ştie, şi Naţiunile Unite au ca obiectiv, inclusiv Organizaţia Mondială a Sănătăţii - care e o agenţie a Naţiunilor Unite -, accesul universal la servicii de sănătate. Iar acest lucru, dacă discutăm de universal, înseamnă că trebuie să fie pentru toată lumea, trebuie să fie facil şi trebuie să aibă o anumită calitate.
Aceste condiţii trebuie definite de aceste servicii ambulatorii. Când se va întâmpla? Nu pot să prezic eu când, dar vă spun că este vorba de presiunea economică, pentru că sunt prea scumpe serviciile spitaliceşti şi nimeni nu îşi permite acest lucru, nimeni însemnând nicio ţară din lume. Am discutat acum câţiva ani cu directorul unui mare spital din Portugalia, care redusese cu 80% numărul de zile de spitalizare, într-un foarte mare spital de urgenţă. Sigur, urgenţele le tratezi în spital, nu ai unde să le tratezi în altă parte, dar restul afecţiunilor trebuie să le duci pe zona ambulatorie sau în spitalizarea de scurtă durată, urmată de monitorizare şi tratament ambulator. Noi nu facem lucrul ăsta pentru că am moştenit ceva istoric, o alocare a celei mai mari părţi din bugetul asigurărilor sociale de sănătate către asistenţa medicală spitalicească, iar acum se întâmplă un lucru paradoxal - pe care am încercat să-l corectez personal când am fost ministru al sănătăţii, şi nu am reuşit în dialogul cu Casa (sigur, nu ţine doar de casă, ci şi de Ministerul Finanţelor) -, în care medicii specialişti din ambulatorii au un venit inferior medicilor de familie.
Ca să înţelegeţi, un punct per serviciu pentru medicina de familie este 8 lei, iar în ambulatoriu e 5 lei. Nu este în regulă această diferenţiere, cu atât mai mult cu cât de multe ori discutăm de oameni care sunt calificaţi pe anumite specialităţi care pot nu numai să pună un diagnostic, ci să şi transmită informaţiile medicului de familie pentru continuarea tratamentului. Nu este normal acest lucru şi trebuie măcar să existe o egalizare între veniturile medicilor din ambulatoriul de specialitate şi cele ale medicilor de familie.
În medicina de familie s-a investit mult, pe de o parte prin investiţiile din PNRR, unde peste 2.500 de cabinete au fost reabilitate şi dotate. Sigur, sunt 11.000 de medici de familie în România, dar sunt cei care au optat pentru acest lucru. Mulţi dintre ei au fost reticenţi, dar a existat o astfel de investiţie, iar decontarea serviciilor către medicii de familie a cunoscut o creştere susţinută în ultimii ani.
În momentul de faţă nu mai există probleme legate de modul de finanţare a medicinei de familie. Există însă două probleme la medicina de familie. Una este legată de partea birocratică care încă este greoaie. Doar cu intrarea în funcţiune a noii platforme informatice a asigurărilor de sănătate putem să rezolvăm o parte din aceste aspecte birocratice. Şi al doilea element care trebuie stimulat de către plătitor - adică de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Ministerul Sănătăţii (până la urmă discutăm de relaţiile contractuale care sunt între medicul de familie şi o casă de asigurări de sănătate judeţeană) - este dezvoltarea serviciilor preventive reale, adică stimularea medicului de familie pentru ca să fie interesat să facă servicii preventive, începând cu screening-urile de diverse tipuri şi continuând cu informaţii care pot să schimbe percepţia pacientului apropo de comportament, de alimentaţie, de prevenţia prin vaccinare, pentru că am introdus şi vaccinarea la adulţi. Toate lucrurile acestea cred că trebuie individualizate mai bine şi plătite mai bine în raport cu serviciile curative.
Pachetul de servicii preventive trebuie să fie nu numai consistent, ci să fie şi aplicabil, pentru că noi avem politici de prevenţie, facem strategii, dar implementarea trebuie să fie făcută împreună cu medicul de familie, care este cel care direcţionează pacientul către un serviciu preventiv. Dacă lucrul acesta nu se întâmplă, atunci pacientul nu se duce.
Şi acum avem suficiente exemple istorice. Am avut, de exemplu, un proiect naţional pentru detecţia cancerului de col uterin prin examenul BAVE şi testul Papanicolau, beneficiare erau 5 milioane de femei la care trebuia făcut screening într-un termen de cinci ani, iar performanţa a fost că în cinci ani au făcut screening un milion - deci de cinci ori mai puţin. Nu e în regulă. Aici sunt două probleme legate de lipsa de informare, lipsa de interes a unor persoane, fie că sunt în sistemul medical, fie că sunt potenţiali pacienţi. Noi avem un comportament care trebuie modificat în timp şi această modificare în timp se face prin educaţie şi prin formare corectă.
Batem pasul pe loc cu educaţia pe sănătate din 2002, de 23 de ani. Am stabilit un anumit cadru acum 23 de ani, împreună cu Ministerul Educaţiei, şi indiferent cine a fost ministru educaţiei, de la ce partid politic, nu a pus în aplicare această modificare de la educaţia pentru sănătate, ca disciplină opţională, la educaţia pentru sănătate ca disciplină curriculară permanentă - cine s-o facă, unde s-o facă, când s-o facă.
Avem la dispoziţie în momentul de faţă tot materialul care poate fi predat elevilor în funcţie de vârstă, el a fost făcut împreună cu cei de la “Salvaţi Copiii“, există acest material, poate fi pus la dispoziţia Ministerului Educaţiei şi trebuie pus în aplicare ca să putem să dezvoltăm politici preventive, medicina ambulatorie, că de acolo am pornit cu discuţia, şi să schimbăm această piramidă a serviciilor de sănătate.
Chestiunea aceasta este integrativă, nu este doar sectorială. Dezvoltăm medicina de familie, dezvoltăm medicina ambulatorie, trebuie dezvoltat tot, ducem şi finanţarea la spitalele care într-adevăr fac activitate medicală.
La noi, istoric, lucrurile sunt puţin mai complicate decât în alte ţări, pentru că de multe ori spitalul a avut şi o puternică componentă socială. Persoanele vulnerabile de multe ori mergeau la spital pentru că nu aveau unde să meargă. Primeau îngrijire, primeau tratament, primeau alimentaţie, stăteau destul de mult în spital, deci şi o componentă socială de care trebuie să ţinem cont, nu putem să o neglijăm, pentru care trebuie să venim cu o soluţie medicosocială, dacă vreţi - s-a încercat prin înfiinţarea unor centre mai ales în zonele rurale, în zone mai puţin dezvoltate din punct de vedere economic.
Aceasta ar fi o încercare de radiografie, pe scurt. Am văzut că actualul ministru are tentative repetate de a genera o efervescenţă în domeniul prevenţiei. Este un lucru extraordinar, foarte bun, dar acest lucru trebuie să se şi întâmple. O să fac o referirea la programul naţional de combatere şi control al cancerului, sunt făcute toate normele tehnice pentru implementarea screening-ului pentru patru tipuri de cancer - cancerul de sân, cancerul de col uterin, cancerul de prostată şi cancerul pulmonar.
Discutăm despre o abordare holistică, care trebuie să se desfăşoare în timp. Eu cred că se poate realiza într-un interval de cinci ani de zile, sau până în 2030 - când avem şi de îndeplinit câteva ţinte în ceea ce priveşte dezvoltarea sistemului de sănătate -, încât să ofere acces universal de servicii de sănătate şi de o anumită calitate, pentru că nu putem să facem disjuncţie de chestiunea aceasta, este importantă. În Parlament am modificat o lege importantă în privinţa drepturilor pacientului, a fost un aviz al Comisiei de specialitate pentru Sănătate şi Familie pe care o conduc şi care va ajunge în plen, la vot, prin care oferim, practic, posibilitatea celei de-a doua opinii medicale şi de continuare a investigaţiilor direct cu medicii care consultă un pacient pentru prima dată, poate să-l şi trimită la un alt specialist sau la un alt tip de investigaţie pentru completarea diagnosticului şi tratamentului.
Pentru că una dintre probleme, mai ales în mediul rural şi pentru persoanele cu anumite vulnerabilităţi, este legată de traseul pacientului - are o afecţiune şi nu ştie unde să se ducă în continuare. Deci, un medic de familie poate să genereze un întreg circuit sau un medic specialist care înseamnă investigaţia pacientului şi obţinerea unui diagnostic şi unui tratament care să fie eficient. Altfel, nu o să putem să discutăm doar despre una dintre componente, trebuie să existe această viziune integrativă. Ea nu este posibilă, cred, în momentul de faţă şi din cauza acestei vulnerabilităţi a sistemului informatic, care ştiţi bine, tot timpul se blochează, tot timpul creează bariere, inclusiv pentru medicii de familie şi el trebuie remediat.
Până la sfârşitul lunii august 2026, ar trebui ca noua platformă de asigurări de sănătate să fie operaţională. Atunci o să putem să avem acces şi la dosarul electronic al pacientului, apropo de integrarea serviciilor de sănătate şi de oferirea unui pachet de servicii de care omul are într-adevăr nevoie, pentru că fiecare furnizor de servicii medicale- dar şi pacientul - va avea acces la dosarul acesta şi la toate pacientului.
Debirocratizarea sistemului de sănătate este importantă şi va permite şi modificarea legislativă la care făceam referire - programarea pacientului. Programarea pacientului este importantă, să nu meargă să stea la cozi, ci să se ducă cu 10-15 minute înainte de consultaţia programată, astfel încât să aibă acces civilizat la un anumit cabinet ambulatoriu, de exemplu, sau la alt tip de serviciu medical.
Vedem că sunt multe proiecte, inclusiv legate de servicii medicale, se construiesc noi spitale. Pe altă parte, toate acestea necesită şi o finanţare adecvată. România, din acest punct de vedere, este mai degrabă codaşă în UE în privinţa finanţării sistemului de sănătate, cu sub 6% din PIB. Care sunt soluţiile pentru a asigura mai multe fonduri în domeniul sănătăţii?
Noi nu suntem codaşi, o să vă contrazic aici. Realitatea este următoarea: alocarea din PIB la care se face întotdeauna referire depinde de buget. 6% din PIB la o colectare de 30% din PIB, ca şi taxe, înseamnă a cincea parte din bugetul disponibil în România. Dacă România ar colecta cât media UE, care se apropie de 50%, a şasea parte din 50% însemnă 8%.
În momentul în care o să ajungem la media Uniunii Europene, ca şi colectare de taxe, o să avem şi un buget la sănătate mai mare, pentru că e firesc să fie aşa. Noi avem o colectare de 30-32%, cel mai mult am avut 32% din PIB colectat la buget, în timp ce media UE este de peste 45%. Diferenţa aceasta de 15% între România şi media UE nu face posibilă alocarea unor sume mai mari de la buget. Dar ceea ce putem să facem este să încercăm să compensăm prin aducerea de bani noi în sistemul de sănătate. Cum poţi să aduci bani noi în sistemul de sănătate? Dezvoltând un sistem de asigurări de sănătate privat, care în România este practic inexistent acum - sub 1% din cheltuielile de sănătate sunt în zona asigurărilor private, să nu confundăm asigurările private cu abonamentele pentru sănătate.
Asigurările private de sănătate se pot dezvolta dacă avem la dispoziţie două elemente. Primul este definirea foarte clară a pachetului de servicii care beneficiază de C.A.S.S. şi ce înseamnă aceste servicii, ce înseamnă servicii complementare - care întregesc pachetul sau care extind pachetul cu servicii suplimentare, sunt două lucruri diferite.
Al doilea este un sistem de deductibilităţi care să stimuleze orice persoană să-şi facă şi o asigurare privată de sănătate. Un sistem de deductibilităţi există şi în momentul de faţă, în limita a 400 de euro pe an. Iniţial a fost pentru sănătate, după aceea a fost extins, puteam să mergem şi la sala de sport, de exemplu, să avem o mulţime de activităţi în acest pachet de deductibilităţi. Eu cred că trebuie să facem pentru sănătate o deductibilitate foarte clară şi se poate face o discuţie cu Ministerul de Finanţe, cu organizaţia asigurătorilor, care fac asigurări private şi care sunt foarte interesaţi, am avut mai multe runde de discuţii cu ei.
Mai mult, trebuie să educăm şi pacienţii. De ce? Pacientul în România, când merge la spital, mai ales dacă are o afecţiune care nu reprezintă o urgenţă, o afecţiune cronică, merge la un anumit medic.
Educarea pacientului înseamnă că se duce la spital şi i se acordă serviciul medical oferit de un medic care are un slot liber ca să îl consulte şi are un slot liber ca să îl interneze, să îl examineze sau să îl opereze. Dacă vrea un anumit medic, trebuie să aibă o asigurare de sănătate care să-i permită acest lucru sau să accepte să fie pe lista de aşteptare. În România e foarte greu de înţeles de ce în Marea Britanie, de exemplu, un pacient care are o durere de genunchi şi are nevoie de un RMN aşteaptă între 6 şi 12 luni.
E greu de înţeles în România această listă de aşteptare, toată lumea vrea să aibă acces în trei zile, cinci zile, şapte zile. Or, sistemul public de asigurări de sănătate are nişte resurse limitate. Ce vine peste acest sistem public de asigurări de sănătate înseamnă o finanţare suplimentară - bani noi în sistem, asigurări private, eventual un sistem de deductibilităţi care să stimuleze acest lucru. Dar lucrul acesta trebuie făcut integrat şi trebuie să educăm pacientul. Şi al treilea lucru, pe care l-am promovat pentru că l-am avut inclus în strategia pentru sănătate a României până în anul 2030 pe care am elaborat-o, a fost aprobată de guvern, este legat de oferirea de servicii private în spitalele publice.
Asta nu înseamnă că tu, ca pacient, eşti obligat să plăteşti la spitalul public, nu te obligă nimeni. Dar în loc să te duci la spitalul privat, te duci la spitalul public, la un anumit medic, un anumit profesor, care poate să te opereze în spitalul public după program. E foarte simplu, dar trebuie să existe acea asigurare suplimentară despre care discutam puţin mai devreme. Există şi posibilitatea plăţii directe sau pe baza unei asigurări pe care o ai.
E un sistem foarte bun, pentru că terminăm astfel şi cu această discuţie despre migrarea medicilor de la spitale publice la spitale private, pentru că el poate să-şi facă activitatea privată după program, în acelaşi spital, în acelaşi săli de operaţie, mai ales că noi acum avem o infrastructură spitalicească aflată în dezvoltare rapidă şi modernizare rapidă. Eu vă spun că există spitale publice, reabilitate sau noi, care sunt peste foarte multe dintre spitalele private, ca şi condiţii atât medicale, cât şi de cazare pentru pacienţi. Sunt foarte multe spitale, şi vă rog să mergeţi la spitalul Foişor din Bucureşti dacă vreţi şi să vedeţi dacă mai găsiţi un spital asemănător cu Spitalul Foişor de punct de vedere al condiţiilor oferite.
O să avem spitale regionale, o să avem foarte multe spitale judeţene, spitale orăşeneşti. Or, toate aceste investiţii au nevoie să fie folosite, pentru că mai este un element - exploatarea acestor spaţii medicale noi, aflate în construcţie sau în curs de finalizare. Investiţiile noi în spitale – regionale, de urgenţă, judeţene, care se află în construcţie în momentul de faţă - necesită sume mari de bani pentru întreţinere. Sume mari de bani pentru întreţinere înseamnă că ele trebuie să şi ofere servicii medicale care să aducă venituri spitalului şi care să facă posibilă întreţinerea acestor spitale.
Adică utilizarea lor trebuie să fie completă, nu putem să ţinem spitale goale, va trebui să facă cât mai multe servicii medicale. Iar aceste servicii private în spitalele publice aduc venituri pentru întreţinerea spaţiilor respective. Sunt multe lucruri pe care cred că le putem face în perioada următoare.
Se poate realiza o majoritate politică în Parlament care să voteze astfel de modificări legislative?
Aceasta nu e o problemă care ar trebui să aibă o culoare politică. Ştiţi, viaţa o să ne forţeze pe toţi, cum vă spuneam ceva mai devreme, să facem în aşa fel încât să ţinem sistemul de sănătate funcţional.
Aici avem câteva elemente: inversarea piramidei serviciilor, circuitul pacientului şi accesul real la servicii ambulatorii, spitale noi care trebuie să ofere servicii la capacitate maximă. Sigur, trebuie o regândire a modului de organizare şi de funcţionare a instituţiilor spitaliceşti în România, în funcţie de competenţă şi de nevoile de servicii medicale.
Am vorbit de servicii, am vorbit de finanţare, acum să vorbim şi de resursa umană, care este esenţială. Cum se poate reduce deficitul de personal medical din anumite zone mai puţin atractive în prezent, precum oraşele mici, de exemplu, sau din anumite specialităţi medicale?
Noi suntem destul de avasaţi din acest punct de vedere, pentru că am făcut o strategie care a fost aprobată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, de Birou Regional pentru Europa. Se numeşte “Declaraţia de la Bucureşti“ şi ţine cont de câteva lucruri. Primul lucru este legat de politica de educare a oamenilor, care să fie atraşi să lucreze în sănătate, pe de o parte, şi ulterior să le oferi diverse competenţe prin training.
Depinde foarte mult de nevoi, de aceea trebuie să ţinem cont de nevoi atunci când pregătim. De exemplu, în funcţie de ce are nevoie România trebuie şi universităţile de medicină şi farmacie să-şi adapteze capacitatea de învăţare pentru acest lucru.
Al doilea lucru se referă la implicarea autorităţilor locale, care este esenţială, pentru că majoritatea celor care lucrează în sănătate sunt femei - 90% la asistenţi medicali şi aproape 70% la medici. Au nevoie să-şi facă o familie, să-şi crească copiii, să aibă o viaţă socială, şi avem modele de bună practică: acolo unde autoritatea locală s-a implicat direct şi a ţinut legătura cu universităţile, şi aşa mai departe, oamenii au venit şi au lucrat acolo, chiar dacă sunt oraşe mici, cum ar fi Vişeu, ca să ofer un exemplu concret.
Alţii, care nu fac acest lucru şi doar pun nişte anunţuri în diverse publicaţii sau pe spatele uşii de la direcţie, au probleme pentru că nimeni nu vine dacă nu stai de vorbă cu medicii tineri, cu asistenţii medicali, nu i-a dus să vadă ce condiţii de lucru oferă, ce condiţii de viaţă şi aşa mai departe.
Noi, ca să putem să venim în întâmpinarea lor, am dezvoltat un ghid de bună practică pentru autorităţile locale, împreună cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii, despre ce trebuie să facă un ales local ca să atragă personal medical în localitate. Sigur, este o problemă pe termen lung, trebuie să găsim şi soluţii pentru salarizarea diferenţiată, pentru că unii fac performanţă, iar alţii se odihnesc mai mult.
Trebuie să existe o diferenţă între cine lucrează nonstop şi cei care au mult mai puţini pacienţi. Lucrul acesta generează până la urmă şi schimbarea piramidei serviciilor de sănătate către medicina ambulatorie.
Sunt lucruri concrete pe care le-am făcut şi mă bucur întotdeauna când văd că ele sunt continuate şi sperăm că, împreună cu Colegiul Medicilor şi Ordinul Asistenţilor Medicali, să existe şi o acţiune concretă în ceea ce priveşte politica de resurse umane. Desigur, organizaţiile profesionale apără drepturile medicilor, dar trebuie să existe şi partea de implicare în educaţia continuă.
Credit foto: Agerpres
