Lentigo maligna este o formă de melanom in situ (sau la debut) care apare mai ales la vârstnici, pe pielea afectată de expunerea la soare, de obicei în zone sensibile ale feţei. Diagnosticul şi tratamentul sunt adesea dificile, iar lipsa unor studii de calitate dedicate exclusiv acestei leziuni a lăsat multe decizii clinice la graniţa dintre experienţă şi dovezi. Un consens internaţional încearcă acum să ofere recomandări practice pentru evaluare, tratament şi monitorizarea pacienţilor.
Un consorţiu internaţional multidisciplinar coordonat de International Dermoscopy Society a elaborat recomandări practice pentru diagnosticul, tratamentul şi monitorizarea lentigo maligna, o formă distinctă de melanom cutanat in situ care se dezvoltă pe pielea expusă îndelung la soare, mai ales la persoanele vârstnice.
Noile recomandări au fost publicate recent în Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology - JEADV. Documentul a fost realizat de 53 de experţi din 20 de ţări, pe baza unei revizuiri a literaturii de specialitate, pentru a acoperi un domeniu în care studiile randomizate şi datele solide sunt puţine.
Concluzia principală a experţilor susţine că excizia chirurgicală completă rămâne prima opţiune de tratament, însă abordarea terapeutică trebuie adaptată fiecărui pacient, cu ajutorul tehnicilor imagistice neinvazive. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală nu este posibilă, pot fi utilizate alternative precum un medicament topic (cremă) administrat local, cu efect imunomodulator al sistemului imunitar (imiquimod), şi radioterapia.
Lentigo maligna apare de regulă pe cap şi gât, la persoane de 65-80 de ani, mai ales pe pielea intens expusă la soare. Leziunea apare ca o pată sau o zonă pigmentată, uşor întinsă, la nivelul pielii, cu margini neregulate, care se extinde lent şi poate rămâne ani sau zeci de ani limitată la epiderm.
Deşi leziunea poate evolua spre melanom invaziv, rata şi momentul acestei progresii nu sunt cunoscute cu precizie. Tocmai această incertitudine, dublată de localizarea frecventă în zone cu importanţă estetică şi funcţională, explică de ce diagnosticul şi tratamentul rămân dificile.
Autorii subliniază că incidenţa lentigo maligna este în creştere la nivel mondial. Datele citate arată că această formă a înregistrat cea mai mare creştere dintre subtipurile de melanom în unele registre naţionale de boli maligne, iar în anumite regiuni a devenit cea mai frecventă formă de melanom in situ.
Factorii de risc includ expunerea îndelungată la radiaţiile ultraviolete, pielea deschisă la culoare, leziunile provocate de soare şi antecedentele de alte tipuri de cancer de piele.
Din punct de vedere diagnostic, doar examinarea clinică nu este suficientă, subliniază experţii. Documentul recomandă utilizarea dermatoscopiei şi, acolo unde este disponibilă, a microscopiei confocale prin reflectanţă, atât pentru stabilirea diagnosticului, cât şi pentru orientarea biopsiei, delimitarea marginilor şi monitorizarea după tratament.
Dermatoscopia îmbunătăţeşte semnificativ diagnosticul clinic, deşi semnele precoce pot fi discrete şi se pot suprapune cu cele ale altor leziuni pigmentare faciale. Microscopia confocală prin reflectanţă, utilizată după dermatoscopie, creşte suplimentar acurateţea diagnosticului, atât prin identificarea mai corectă a cazurilor, cât şi prin reducerea erorilor, şi poate ajuta la diferenţierea lentigo maligna de alte leziuni pigmentare faciale, la evaluarea leziunilor slab pigmentate şi la identificarea zonelor suspecte din leziunile mari.
Pentru confirmarea histopatologică, standardul, potrivit recomandărilor actualizate, rămâne biopsia.
Recomandările arată că, atunci când există suspiciune de lentigo maligna, pot fi utile biopsiile parţiale multiple, orientate de examenul clinic, dermatoscopic sau prin microscopie confocală, mai ales în zone anatomice sensibile, în leziuni mari sau atunci când se ia în calcul un tratament nechirurgical.
Aceste biopsii reduc riscul de a preleva o zonă nerelevantă din leziune şi ajută la identificarea sau excluderea pătrunderii tumorii în profunzime. Raportul anatomopatologic trebuie corelat cu datele clinice şi cu imaginile leziunii, iar o bună coordonare între clinician şi anatomopatolog este importantă pentru stabilirea corectă a diagnosticului, subliniază experţii
În ceea ce priveşte tratamentul, recomandările experţilor menţin chirurgia ca primă opţiune. Totuşi, aceştia precizează că nu poate fi stabilită o margine standard de siguranţă pentru intervenţia chirurgicală, deoarece leziunea se extinde frecvent dincolo de ceea ce se vede clinic, mai ales pe pielea afectată de soare.
Pentru leziunile mari, cu margini greu de delimitat sau situate în zone complexe, sunt preferate tehnicile care permit verificarea atentă a marginilor în timpul intervenţiei. Acestea reduc riscul ca o parte din leziune să rămână neîndepărtată şi, implicit, riscul de recidivă. Înainte de operaţie, limitele leziunii pot fi evaluate mai precis prin dermatoscopie, lampă Wood sau microscopie confocală, aceasta din urmă fiind cea mai exactă metodă neinvazivă pentru a detecta extinderea leziunii dincolo de zona vizibilă.
Nu sunt recomandate metodele care distrug leziunea fără a putea confirma la microscop că aceasta a fost îndepărtată complet.
Recomandările experţilor nu susţin utilizarea crioterapiei şi a terapiei laser în lentigo maligna, din cauza riscului crescut de recidivă şi a controlului limitat al marginilor leziunii.
Radioterapia este prezentată ca o alternativă valabilă pentru leziunile mari, în situaţiile în care intervenţia chirurgicală ar afecta semnificativ funcţia sau aspectul zonei tratate, precum şi ca tratament adjuvant atunci când marginile rămân pozitive şi nu este posibilă o nouă intervenţie.
Datele disponibile, inclusiv un studiu randomizat de fază 3 la pacienţi cu forme complexe de lentigo maligna care nu pot fi tratate chirurgical, susţin eficienţa acestei opţiuni, deşi rata de eşec la 24 de luni nu a fost neglijabilă - un număr semnificativ de cazuri nu au răspuns la tratament la 24 de luni.
Medicamentul imiquimod 5% cremă este cea mai studiată opţiune topică şi este considerat util în trei situaţii: tratament primar, tratament adjuvant după chirurgie şi tratament neoadjuvant înainte de operaţie.
Ca tratament primar, este susţinut pentru pacienţii selectaţi, la care chirurgia nu este posibilă sau nu este dorită. Recomandarea practică este de cel puţin 60 de aplicaţii în aproximativ 12 săptămâni, cu ajustarea ritmului în funcţie de intensitatea reacţiilor adverse locale şi de extinderea leziunii.
Studiile analizate au raportat rate ridicate de dispariţie a leziunii, confirmată atât clinic, cât şi la examenul microscopic, şi un număr redus de recidive, deşi autorii avertizează că datele comparative pe termen lung sunt limitate.
Acest tratament topic poate fi utilizat după intervenţie, atunci când leziunea nu a fost îndepărtată complet sau când zona de siguranţă din jur a fost prea mică, dar şi înainte de operaţie, pentru a reduce dimensiunea leziunii şi a limita amploarea intervenţiei, deşi impactul asupra recidivei pare modest.
Autorii menţionează şi faptul că pot apărea reacţii adverse, în principal la nivelul pielii, şi, mai rar, la nivelul întregului organism. Deşi nu este aprobat pentru utilizare în zona perioculară (în jurul ochilor), unele date şi experienţa clinică arată că acest medicament topic poate fi folosit în această zonă, dar doar cu monitorizare atentă de către o echipă de specialişti.
Documentul abordează şi monitorizarea activă, care poate fi luată în considerare la unii pacienţi vârstnici, fragili sau cu boli asociate severe, atunci când intervenţia chirurgicală sau tratamentul local de lungă durată nu pot fi aplicate, precum şi în cazul unor leziuni mici, aflate în stadii incipiente şi situate în zone fără risc major.
În aceste situaţii, este necesară monitorizare clinică şi dermatoscopică atentă, împreună cu educarea pacientului şi a aparţinătorilor pentru autoexaminare şi raportarea rapidă a modificărilor suspecte.
Monitorizarea după tratament este considerată esenţială, deoarece lentigo maligna are un risc mai mare de recidivă locală decât alte forme de melanom in situ, iar recidivele pot apărea târziu.
Examinarea clinică, dermatoscopia, lampa Wood şi microscopia confocală prin reflectanţă pot ajuta la identificarea recidivei sau a bolii reziduale, mai ales după tratamente nechirurgicale, potrivit experţilor. Totodată, aceşti pacienţi au un risc crescut de a dezvolta un al doilea melanom primar sau alte cancere cutanate, ceea ce susţine necesitatea unei monitorizări prelungite.
Autorii arată că nu există dovezi solide care să stabilească un program optim de monitorizare, astfel că acesta trebuie adaptat fiecărui pacient, în funcţie de stadiul bolii, tratamentul efectuat, situaţia marginilor şi factorii de risc individuali.
Pe lângă diagnostic şi tratament, recomandările experţilor pun un accent important pe prevenţie.
Sunt recomandate în mod explicit, reducerea expunerii la radiaţii ultraviolete, evitarea expunerii deliberate la soare pentru bronzare, limitarea activităţilor în aer liber în orele de radiaţie maximă şi utilizarea unei combinaţii de măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor solare, precum creme de protecţie solară şi îmbrăcăminte adecvată pentru protecţia împotriva radiaţiilor ultraviolete.
Pentru persoanele cu risc crescut sunt indicate autoexaminarea, screeningul dermatologic şi evaluarea rapidă a oricăror modificări suspecte.
În final, documentul propune o schimbare în practica clinică, prin trecerea de la o abordare centrată aproape exclusiv pe chirurgie la una mai largă, adaptată fiecărui pacient, în care sunt luate în considerare bolile asociate, preferinţele acestuia şi deciziile stabilite împreună cu echipa medicală.
Autorii precizează totodată că aceste recomandări reflectă cele mai bune date disponibile şi opinia experţilor la momentul elaborării şi pot fi modificate de studii viitoare. Referinţele utilizate au inclus publicaţii în limba engleză identificate în ianuarie 2024 şi actualizate în septembrie 2024 şi iulie 2025.
